様式第５号 平成 年 月 日 インフルエンザ予防接種費用補助請求書 名糖健康保険組合理事長殿 事 業 所 名 担 当 責 任 者 名 ㊞ 下記のとおり受診者より申請がありましたので、補助金を請求いたします。 保 険 証 記号－番号 受診者氏名 接 種 被保 被扶 月 日 険者 養者 接種料金 組 合 補 助 金 － － － － － － 上記補助金の受領について ※１ 殿に委任いたします。 インフルエンザ予防接種費用の 2 分の 1（但し上限額は 1,500 円）までの補助を行います。 補助回数は年度内１人１回とします。なお、医師の判断により分割接種する場合は、 その合計額の 2 分の 1（但し上限額は 1,500 円）までの補助を行います。 ※２ 補助対象となる接種期間は 10 月～1 月となります。 ※３ 請求の際には、医療機関発行の領収書の原本を必ず添付してください。 なお、領収書は下記の要件が満たされているものに限ります。 (１)「インフルエンザ予防接種代」及び「接種日」が明記されていること (２) ※４ 宛名が被接種者／受診者）本人であること。 この請求書に記載されている内容については、インフルエンザ予防接種費用補助請求書とし ての目的以外には、一切利用いたしません。
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