被害者用（受診者）
同
平成
年
月
意
書
日において発生した保険事故によるあなた様が受けた保険給
付費（医療費）ついて加害者がお支払いするのが原則ですが、加害者が加入している
自動車損害保険会社がお支払いするため当健康保険組合から請求された診療報酬明細
書（レセプト）の写を加害者が加入している自動車損害保険会社へ提出することに同
意します。
平成
年
月
日
埼玉県金属加工健康保険組合理事長
住
所
氏
名
印
殿
H27.10 改正