様式第５号（第６条関係）
書類提出日を記入してください。
平成２８年８月１０日
東 京 都 知 事
殿
所在地及び名称は登記簿どおりに
記載し、会社の実印を押印してく
ださい。
企業等の所在地
千代田区飯田橋３－１０－３
企業等の名称
株式会社○○○○
代表者職・氏名
代表取締役
東京
太郎 印
宣言企業承認申請撤回届出書
ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業承認申請書に記載した提出日を記入してください。
平成２８年８月１日付で申請したＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業については、承認の申
請を撤回することとしたので、ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業制度実施要綱第６条の規定
に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１
撤回の内容
申請の撤回
２
撤回の理由
宣言書に記載した目標や取組内容について再度検討をしたいため。