様式第５号（第５条関係）
誓約書
年
伊勢崎市長
月
日
様
教育機関名
学部学科名
氏
名
印
○
私は、インターンシップにより、伊勢崎市において実習を受けるに当たり、次の事項
を遵守することを誓約します。なお、当該事項に反した場合には、貴市が行う一切の措
置について異議の申立て及び損害賠償の請求を行いません。
１ 実習時間中は、専ら所定の実習に従事し、実習目的の達成に努めます。
２ 実習時間中は、伊勢崎市職員が遵守すべき法令、条例等を遵守するとともに、伊勢
崎市職員の指導、指示に従います。
３ 実習時間中は、特定の政党その他の政治団体、特定の宗教その他の宗教団体又は営
利を目的とする企業その他の団体の利益のための行為は行いません。
４ 実習時間中、市の信用を傷つけるような行為又は不名誉となる行為はいたしません。
５ 実習により知り得た情報（公開されているものを除く。）は、一切漏らしません。
実習終了後においても同様とします。
６ 実習の成果として論文等を外部に発表する場合には、事前に伊勢崎市の承認を得ま
す。
７ 私は、傷害保険及び賠償責任保険に加入することとし、実習中に災害を受けた場合
及び伊勢崎市又は第三者に対して損害を与えた場合については、大学等の代表者と連
帯して市に対してその損害を賠償いたします。

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