様式第５号 身体障害者手帳変更届 年 住 所 氏 名 月 日 青森市 生 年 月 日 ㊞ 年 月 日 個 人 番 号 電 話 番 号 － 青森市長 殿 私は 年 月 日次のとおり 居住地 氏 名 を変更したので届けます。 １ 本 籍 地 ２ 新居住地 旧居住地 ３ 新 氏 名 （児童： 個人番号 ） 旧 氏 名 （児童： ） ４ 既交付の身体障害者手帳の記載の内容 手帳番号 第 号 交付年月日 月 障がい名 等級 年 種 日 級 児童との続柄 備 考 （注）１ 15 歳未満の児童については、児童の氏名及び個人番号を３の欄の括弧内に記入してくだ さい。なお、保護者の個人番号は記入する必要がありません。 ２ 届出者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれでもかまいません。 受 付 印 システム 処 理 欄
© Copyright 2024 ExpyDoc
![居住地・氏名変更届 [PDFファイル／30KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/012000775_1-d54067724637b606a6b3c1a0570ad46b-250x500.png)
![身体障害者手帳返還書 [PDFファイル／42KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/012018366_1-240f9b403a0d0edbf8dd860b0bbeae02-250x500.png)
