様式第５号（第１１条関係）
書類提出日を記入してください。
平成２８年７月１５日
東 京 都 知 事
殿
所在地及び名称は登記簿どおりに
記載し、会社の実印を押印してく
ださい。
企業等の所在地 千代田区飯田橋３－１０－３
企業等の名称
株式会社○○○○
代表者職・氏名 代表取締役 東京 太郎
印
交付申請撤回届出書
事業計画書兼交付申請書に記載した提出日を記入してください。
平成２８年７月１日付事業計画書兼交付申請書により交付を申請した働き方改革宣言奨励
金については、交付申請を撤回することとしたので、働き方改革宣言奨励金交付要綱１１条の
規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 撤回の内容
申請の撤回
２ 撤回の理由
社内で新事業を立ち上げるため、事業実施期間に奨励事業を実施することが困難と
なってしまったため。

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