福祉用具購入費の受領委任払いに係る手続きの流れ 被保険者 （サービス利用者） ⑨ 受 領 委 任 払 い 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ④-2承認結果に ５ ついて台帳管理 号 ） ⑧ 購 入 費 支 給 申 請 書 を 提 出 （ 様 式 第 ４ 号 ） ④ 審 査 、 承 認 通 知 書 発 行 （ 様 式 第 ２ 号 ） 保険者（町） ③ 承 認 願 書 を 提 出 （ 様 式 第 １ 号 ） 介護支援専門員 連絡調整 ⑨受領委任払い決定通知書（様式第５号） ⑩保険給付分の支払い （添付書類） ③・・・用具の種目、商品名等の概要を記載したパンフレット等、用具の見積書 ⑧・・・自己負担分の領収書、販売事業者の発行した保険給付に係る請求書 （留意事項） ・当初購入する予定の用具に追加、変更等あった場合は③から再度行う。 ・受領委任払いが行われない場合は、従来の申請方法とする。 ① 用 具 の 選 定 、 受 領 委 任 払 い が 可 能 か 確 認 ② 受 領 委 任 払 い 同 意 欄 に 記 入 ・ 押 印 （ 様 式 第 1 号 ） ⑤ ④ を 提 示 し て 購 入 、 自 己 負 担 分 の み 支 払 ⑥ 商 品 の 引 き 渡 し 、 自 己 負 担 分 の 領 収 書 発 行 用具販売事業者 ⑦ 保 険 給 付 分 の 請 求 書 、 販 売 証 明 書 欄 （ 様 式 第 ４ 号 ） に 記 載
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