様式 西尾市私立高等学校等 西尾市私立高等学校等授業料補助金交付申請書兼実績報告書 授業料補助金交付申請書兼実績報告書（ 兼実績報告書（請求書） 請求書） （あて先）西 尾 市 長 〒 本申請書中 字削除 字加入 － 住 所 西尾市 氏 名 保護者 ㊞ ㊞ 電話番号 － 次のとおり、授業料補助金の交付申請および実績報告をいたします。 フリガナ 生 徒 氏 名 （平成 年 月 日生） 保護者との続柄 高等学校・中等教育学校・専修学校 学 校 名 等 科 学年 組 生 徒 の 住 所 補助金交付額 金 円 補助金の支払いについては、口座振込を希望しますので、下記の口座へ振り込んで ください。 銀行・信用金庫 農協・信用組合 漁協 金融機関名等 普通(総合) 当 座 店 店 番 口座番号 フリガナ （保護者） 口 座 名 義 人 整 理 番 号 （注）１０月１日現在の内容を記入してください。 ※ ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行は 振込用の支店名（店番と 店番と同一です 同一です） 口座番号を記入してください 記入してください。 銀行は必ず 振込用の です）と口座番号を してください。 ※ 在学証明を必ず受けてください。 第 号 在 学 等 証 明 書 氏 名 上記の者は、平成 年１０月１日現在本校 科第 学年に在学し、授業 料等の状況は以下のとおりであることを証明します。 （１）正規の授業料年額 円 （２）免除及び国県補助の年額 円 （３）納入すべき授業料年額（１‐２） （４）県補助区分 甲Ⅰ 円 甲Ⅱ 乙Ⅰ 乙Ⅱ （５）正規の修業年限又は４年を超えて在学していません。 平成 年 月 日 学校名 学校長 印
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