入札保証金返還請求書兼口座振込依頼書
平成
年
月
日
西東京市長 殿
請求者兼依頼者
住所（所在）
氏名（名称）
㊞
共有者
住所（所在）
氏名（名称）
㊞
住所（所在）
氏名（名称）
㊞
※法人の場合は、その名称及び主たる所在地並びに
代表者の氏名を記載してください
下記入札物件に係る入札保証金の返還を請求しますので、下記の口座へ入金してください。
入札保証金返還手続きに一定の期間が掛ること、及びその受入期間に利子が付されないことに
ついて異議ありません。
記
【入札物件】
名
称
西東京市新町一丁目市有地公有財産売却
入札保証金
3,100,000 円
【入金指定口座】
銀
振 込 先
行
預金科目
信用金庫
口座番号
信用組合
金融機関
農
協
支店
口
座
フリガナ
労働金庫
氏名・名称
※共有名義の場合、共有者を代表する方の口座
普 通
名
義
人
・
当 座