中学生海外派遣助成金交付申請書兼世帯票 委員会記入欄 受付番号 南魚沼市教育委員会宛 学 校 長 宛 平成 年 月 日提出 平成２８年度 中学生海外派遣助成金申請書 フリガナ ㊞ 保護者（申請者）氏名 〒 ９４９－ 南魚沼市 電話番号 番地 アパート名 申 請 生 徒 名 ４月からの学校名 ・ 学年 備 考 フリガナ 学校 年 フリガナ 学校 年 【援助を必要とする理由を具体的に記入してください】 ＊ 同意書について、必ず署名・捺印をお願いいたします 同 意 書 私（申請人）は、南魚沼市の中学生海外派遣助成金の認定に際し、私の同一家屋内に生活する 世帯の収入と所得課税状況を南魚沼市教育委員会が、閲覧することに同意します。 平成 年 月 日 同意署名（保護者） ㊞ 南 魚 沼 市 長 様 教育委員会記入 保護者住民コード〔 〕 可 否 裏面へ続く 世 帯 票 ＊ 世 世帯の状況（生徒を含めて同居の家族全員を記入してください。） 氏 名 続 柄 保 護 者 保 護 者 生年月日 明 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 月 大 年 昭 明 年 月 大 昭 月 平 日 平 日 平 日 平 日 平 日 平 日 平 日 平 日 平 日 年 齢 勤務先 ・ 学校名 教育委員会記入欄 課税状況 世帯収入 課 税 課 税 課 税 課 税 課 税 課 税 課 税 課 税 課 税 ＊ 助成金の給付方法 助成金が認定になりましたら、個人負担金として旅行代理店の金融機関口座に振込みいたします。 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税 非 課 税
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