収受日 捨印 摘要 年 月 日 データ入力日 摘要 年 月 日 公売保証金提供書・返還請求書兼口座振替依頼書 太枠内は公売参加申込者が記入すること。 箕面市 公 売 保 証 金 提 供 書 納付する金額 円 上記金額を納付します。（平成 年 月 日） 平成 年度 入 札 者 住所・所在地 公 告 番 号 フリガナ 第 号 氏名・名称 ㊞ 電話番号 － － （携帯電話） － － メールアドレス 売 却 番 号 第 号 ＠ 公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書 箕面市長 様 返還事由が生じた場合、上記の公売保証金を返還してください。 返還する際は、以下の口座への振込により返還してください。なお、返還につき、公売終了後 に遅れて返還されることについて異議はありません。 公売保証金の返還請求者及び口座振替依頼者 住所・所在地 フリガナ 氏名・名称 ㊞ 銀行 信用金庫 信用組合 農協・労働金庫 振込先 金融機関 （郵便局は除きます） 預金種目 フリガナ 口座名義 普通 ・ 当座 口座番号 支店 支所
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