収受日
捨印
摘要
年　月　日
データ入力日
摘要
年　月　日
公売保証金提供書・返還請求書兼口座振替依頼書
太枠内は公売参加申込者が記入すること。
箕面市
公　売　保　証　金　提　供　書
納付する金額
円
上記金額を納付します。（平成　年　月　日）
平成　年度
入　札　者
住所・所在地
公　告　番　号
フリガナ
第 号
氏名・名称
㊞
電話番号
－　－
（携帯電話）　－　－
メールアドレス
売　却　番　号
第　号
＠
公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書
箕面市長　様
返還事由が生じた場合、上記の公売保証金を返還してください。
返還する際は、以下の口座への振込により返還してください。なお、返還につき、公売終了後
に遅れて返還されることについて異議はありません。
公売保証金の返還請求者及び口座振替依頼者
住所・所在地
フリガナ
氏名・名称
㊞
銀行
信用金庫
信用組合
農協・労働金庫
振込先
金融機関
（郵便局は除きます）
預金種目
フリガナ
口座名義
普通　・　当座
口座番号
支店
支所