異 装 願
担任印
日本大学習志野高等学校長
秋
元
光 男
様
第
氏
学年
組
番
名
上記の生徒，今般下記の理由により異装いたしたく思いますのでご許可くださ
るようお願いいたします。
記
期
間
自
至
平成
平成
年
年
月
月
日
日
異装種類
理
由
平成
年
月
日
住所（〒
）
保護者
氏
名
印

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