認証保育所通園時補助金交付申請書記載例

差し支えなければ欄外の任意の場所に捨印を
押してください。
第１号様式
記載例
捨印
認証保育所通園児補助金交付申請書
船橋市長
あて
〒○○○－○○○○
申請者（保護者・振込先）住
所船橋市○○○－○－○
（日中連絡のとれる番号）
相手方登録申請書、請求書に記入
したものと同じ住所・氏名を記入
電話番号 090－○○○○－○○○○
してください。
ふりがな
氏
名船橋
太郎
印
認証保育所通園児補助金の交付について、関係書類を添えて申請します。
相手方登録申請書、認証保育所通園児
補助金交付申請書、請求書、捨印で使
1. 申請内容
用する印鑑は統一してください。
通園している認証保育所名
○○保育園
氏名
船橋
通園児童
生年月日
平成○○年
花子
申請月
○月
○日
負担した保育料
４
月
５
月
６
月
○○，○○○円
○○，○○○円
○○，○○○円
2. 児童の世帯員 ※保護者、兄弟姉妹のみ記入してください。
通園児童
との続柄
氏名
船橋
太郎
船橋ふな子
船橋ふな男
生年月日
勤務先名称
MT
○○（株）
S H ○・○・○
MT
母
○○（株）
S H ○・○・○
MT
弟
○○幼稚園
S H ○・○・○
MT
SH
・
・
就労証明書に記載されている内容
MT
と同じものを記入してください。
SH
・
・
MT
SH
・
・
父
勤務先電話番号
○－○－○
○－○－○
○－○－○
※平成２８年度認証保育所通園児補助金申請の最終締め切りは、平成２９年４月１０日です。
担当課記入欄（
申請書
証明書
）
（
就労証
請求書
）
その他
備考
住
コ

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