第33号様式（第29条関係）
受付市町名
受付年月日
障害者手帳再交付申請書
年
月
日
香川県知事 殿
申請者 住
所
氏
名
印
◯
個 人
番 号
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第10条第１項の規定により、精神障害者
保健福祉手帳の再交付を申請します。
精神障害者保健福祉手帳の手帳番号
いずれか該当するものに○印をしてください。
１
紛失
２
破損
３
汚損
４
その他（
再 交 付 を 申 請 す る 理 由
（注）氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。
）

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