（表） 様式第１号（第４条関係） （申出日）平成 栗原市長 殿 関係市区村長 殿 年 月 市区町村 日 受付番号 住民基本台帳事務における支援措置申出書 住民基本台帳事務における配偶者暴力、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者保護の支 援措置の実施を求めます。 申出者 加害者（判明 している場 合） 申請者の状況 （いずれかの 番号に○印） 添付書類 フリガナ 氏 名 生年月日 フリガナ 氏 名 生年月日 住 所 連絡先 住 その他 所 連絡先 １ ３ 配偶者暴力（ＤＶ）の被害者 児童虐待の被害者 □ 保護命令決定書（写し） □ その他（書類名： ２ ４ □ その他 ストーカー行為等の被害者 その他これらに準ずる行為の被害者 ストーカー規制法に基づく警告等実施書面 ） （警察で相談している場合は、相談した日時、警察署等の名称、担当課、担当者名等を可能な 相談先 範囲内で記入してください。） 平成 年 希望 求める支援措 月 日（相談先の名称 ）（担当課 支援を求める事務 ） 現住所等 に○ 置の内容（現 住民基本台帳の閲覧 現住所 住所が記載さ 住民票の写し等の交付（現住所地） 現住所 れている者に 住民票の写し等の交付（前住所地） 前住所 限る。） 戸籍の附票の写しの交付（本籍地） 本籍 戸籍の附票の写しの交付（前本籍地） 併せて支援措 ）（担者 申出者との関係 氏 前本籍 名 生年月日 置を求める者 （同一住所者 に限る。） 情報提供同意欄 私は、支援措置の決定後は、関係市区町村に本人申出書の内容を提供することに同意します。 氏名 印 ○ 本人確認欄 □ 運転免許証 □ 健康保険証 □ パスポート □ その他（ ） （添付書類がなかった場合） □１ 申出者の状況に相違がないと認める。 □２ 併せて支援を求める者について、申出者を保護するために支援の必要性があるものと認める。 □３ その他（非該当又は１、２以外の場合に、警察署等において特に把握している状況（一時保 護の有無、相談履歴等がある。） 把握している状況 平成 年 月 （担当 日 長 課 係 ㊞ 電話 備考 市町村確認欄 確認日：平成 相手方： 年 月 日 担当者： ） （裏） 【注意】 １ 太枠の中に記入してください。 ２ 申出に際し、ご本人の確認をさせていただきます。 ３ 法定代理人、児童相談所長、児童福祉施設長、里親、ファミリーホーム事業を行う者 等支援措置対象者本人以外の者が申し出る場合は、備考欄に実際に申し出を行う者の 氏名、生年月日、住所、連絡先等を記入してください。 ４ 申出の内容について、相談機関等に確認させていただく場合があります。 ５ 支援措置は、厳格な審査の結果、不当な目的によるものでないこととされた請求まで 拒否するものではありません。 ６ 支援の期間は、支援開始の連絡の日から１年です。期限到来の１月前から延長の申出 を受け付けます。当該申出がない場合、期限到来をもって支援を終了します。 ７ 申出者の内容に変更が生じた場合には、当初に申出を行った市町村長に申出を行って ください。
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