聴講申込書
富山福祉短期大学長
殿
現住所
〒
電
話
（
携
帯
）
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E-mail 自宅
携帯
ふりがな
氏
名
㊞
生年月日（西暦
）昭・平
年
月
日
生
私は、下記の各科目等について聴講したいので、ご許可くださいますようお願いいたします。
記
学科・専攻
科
目
名
科目コード
担当教員
単位
履修期間
備
年度
期
年度
期
年度
期
年度
期
年度
期
年度
期
年度
期
考
履修理由
誓
約
書
平成
富山福祉短期大学長
年
月
日
殿
このたび富山福祉短期大学の授業を聴講する上は、貴学の教育理念・教育目的・教育目標・教育方
針等に則り、学則およびその他の諸規則等に定められた事項を守り、短大の名誉を傷つけないよう、
聴講生として本分を達成することを誓います。
聴講生氏名
生年月日
（西暦
住
〒
所
㊞（本人自署・印）
）昭・平
年
月
日
生