委任状 豊島区長 平成 年 月 日 月 日 ＊太線内を必ず委任者ご本人が直筆でご記入ください。 本人（委任者） 現住所 氏名 ㊞ 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 （昼間の連絡先） 私は下記の者を代理人として、 委任する内容 １． 特別区民税・都民税証明書の交付申請及び受領 □ 課税・非課税証明書 平成 年度 (平成 年中の所得) 通 年度 (平成 年中の所得) 通 □ 納税証明書 平成 ※証明される所得は、前年の1月から12月のものです。（例）平成26年度（平成25年中の所得） ２． その他 ： に関する権限を委任します。 代理人（窓口に来る人） 住所 氏名 ＊印鑑は、スタンプ式（シャチハタ等）を使用しないでください。 ＊証明書の申請用紙に該当年度の１月１日現在のご住所をご記入いただく必要があります ので、代理人にお伝えください。 ＊代理人の方は、代理人ご自身の本人であること（氏名・生年月日・現住所）が確認できる 官公署発行の資料（運転免許証、保険証等）をご持参ください。
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