委任状
豊島区長
平成
年
月
日
月
日
＊太線内を必ず委任者ご本人が直筆でご記入ください。
本人（委任者）
現住所
氏名
㊞
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
（昼間の連絡先）
私は下記の者を代理人として、
委任する内容
１．　特別区民税・都民税証明書の交付申請及び受領
□　課税・非課税証明書
平成　年度　(平成
年中の所得)　通
年度　(平成
年中の所得)　通
□　納税証明書
平成　※証明される所得は、前年の1月から12月のものです。（例）平成26年度（平成25年中の所得）
２．　その他　：
に関する権限を委任します。
代理人（窓口に来る人）
住所
氏名
＊印鑑は、スタンプ式（シャチハタ等）を使用しないでください。
＊証明書の申請用紙に該当年度の１月１日現在のご住所をご記入いただく必要があります
ので、代理人にお伝えください。
＊代理人の方は、代理人ご自身の本人であること（氏名・生年月日・現住所）が確認できる
官公署発行の資料（運転免許証、保険証等）をご持参ください。