第 九 号 様 式 （ 第 十 六 条 第 一 項）
屋外広告物等除却届
年
（宛先）野田市長
根
本
月
日
崇
住
所
氏
名
印
○
法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務所 の 所
在 地 及 び 名 称 並 び に 代 表 者 の氏 名
電話番号
年
月
日 付 け 野 田 市 指令 第
可 さ れ た 広 告 物 等 は 、 下 記 の理 由 に よ り
号 で 設置 （ 表 示 ） を 許
年
月
日 を も つて
除 却 し ま し た の で 千 葉 県 屋 外広 告 物 条 例 第 １ ３条 第 ２ 項 の 規 定 に より
届け出ます。
記
理
由
（ 注 ） 個 人 が 届 け 出 る 場 合 は、 届 出 者 の 氏 名 を自 署 す る こ と に よ り、 押
印を省略することができる。