海外旅行お申込書ツアー（渡航手続きのためのお伺い書兼用）＊この書類は、旅券申請各国査証申請及び出入国カード作成時に必要な事項ばかりですのですべての事項をご記入ください。 2015/3/26 海外国際交流プログラム海外国際交流プログラム名オーストラリア１０オーストラリア１０日間１０日間担当者岡本弘中㈱日本旅行殿パンフレットパンフレット記載の記載の旅行条件及び旅行条件及び旅行手配のために旅行手配のために必要のために必要な必要な範囲内での範囲内での運送での運送･運送･宿泊機関等への宿泊機関等への個人情報への個人情報のの提供について提供について同意の同意の上申込みます上申込みます。みます。フリガナ姓ローマ字氏名（パスポート記載と同じにて）名姓氏　名名生年月日（西暦）　年　月　日生（平成　年）　才出生地国籍：日本・都・道・府・県 E-Mail 〒現住所性男　・女別 - ℡： - - 携帯：フリガナ住　所弊社よりの連絡　【可】　TEL・FAX・携帯・E-mail　【不可】　TEL・FAX・携帯・E-mail 渡氏　名航中〒の連フリガナ絡連絡先先住　所続柄： - ℡： - - 携帯：フリガナ学校名名称学年小学　・　中学　・　高校　年 ℡ ： - - 発　着　地 □　□ 香川県　香川県（JR高松駅） □　□ 徳島県　徳島県（JR徳島駅） □　□ 愛媛県　愛媛県（JR松山駅）このスペースにパスポートの番号パスポートの番号・番号・発行日の発行日の記載ページのコピーを記載ページのコピーを貼ってください □　□ 高知県　高知県（JR高知駅） □　□ 島根県　島根県（JR松江駅） □　□ 福岡県　福岡県（福岡空港） ★現在パスポ－トを申請中の方は、後日パスポ－ト受領後 □　□ 佐賀県　佐賀県（福岡空港）余白に『出発日・ツア－名』をご記入の上、ご郵送ください。 □　□ 沖縄県　沖縄県（那覇空港） ★ ご旅行終了後の情報についてご希望の場合はチェックして下さい □ □ ツア－ツア－終了後削除 DM等 DM 等は不要パスポートをまだ取得でない方は下記をチェックしてください。パスポート申請日（　／　）　受領予定日（　／　）パスポートが取得でき次第、弊社宛にコピーを提出してください。〈お客様の個人情報の取扱いについて〉 ①お客様からご提供いただいた個人情報を厳重に管理し、お申込みいただきました商品の発送及び必要な範囲内での販売業者（販売元）・運送会社への提供のために利用させていただきます。 ②その他、当社の個人情報の取扱いにつきましては、当社ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（http://www.nta.co.jp）をご参照下さい。 ③個人情報の取扱いに関するお問い合わせ先：日本旅行関西企画旅行支店（担当：弘中・岡本）〒541-0051 大阪市中央区備後町3-4-1 山口玄ビル6階　TEL：06-6209-0707　FAX：06-6209-0606 ㈱日本旅行関西企画旅行支店　ＦＡＸ：０６－６２０９－０６０６　発信前によくお確かめください。 2015 海外国際交流プログラム　オーストラリア HOMESTAY APPLICATION (ホームステイ申込書）この申込書をもとに、ホームステイの選定をさせていただきますので、全てをご記入ください。（表、裏　両面あります）　ファミリーに対するご希望には、必ずしも沿えないことがありますので、予めご了承ください。写真（パスポートサイズ） ※全て英語（ローマ字：ブロック体）でご記入下さい。 Name of School （学校名） Grade （学年） Family Name （姓） Student Name （氏名） Date of Birth （生年月日） Given Name （名） Day （日）／Month（月）／Year（年） Age（年齢）漢字名 □Male （男） Sex （性別） □Female （女） Address （住所） Phone Number （電話番号） Relation (続柄） E-mail Address メールアドレス Given Name (名） Age (年齢） Family Members (家族構成） Diet（食事嗜好） Favorite（好きな食べ物）： Dislike（嫌いな食べ物）： □None（ない）　□Food（食べ物）　□Animals （動物）　□Others （その他） Medical Treatment Allergies （表記すべき病気・アレルギー） If yes, Specify the condition （ある場合、病気・アレルギー、常用している薬についてご記入下さい） Pets （ペット） Like（好きなペット）： Dislike（嫌いなペット）： Hobbies / Interests (趣味） Favorite Subjects (得意な科目） Characteristic （性格・キャラクター） □ Sociable　（社交的） □ Sense of humour　（ユーモアがある） □ Independent （自立心が強い） □ Reliable　（信頼性がある） □ Positive　（積極的） □ Honest　（正直である） □ Sporty （スポーツ好き） □ Adaptable　（順応性がある） □ Shy/Introvert （内向的） □ Serious （真面目） □ Quiet　（もの静か） □ Others （その他）　[　] ※２名１家庭をご希望の場合は、希望相手のお名前をご記入下さい。（現地の事情により、ご希望に沿えない場合もあります） Student Name （氏名） Family Name Given Name 2015 海外国際交流プログラム　オーストラリア Self Introduction （自己紹介英文レター）このレターは皆さんのホストファミリーが決定した後、はじめてその家族に読まれるものです。あなたのホストファミリーにより深く自分自身を理解してもらえるよう、表面のホームステイ申込書では充分に表現できなかった自分の趣味や日常生活、家族のこと、このプログラムに参加したい理由など英語で簡単な手紙を書いてください。 Dear Host Family… 委任状・委任状・同意書 Release & Agreement 下記の英文は同意事項で、概要は和訳の通りです。ご理解の上、ご署名下さいますようお願い致します。 I agree the assigned group leader, my host family and the local coordinator can take any action whatsoever in regard to my health and safety without incurring liability or expense. This may include, but not limited to, my admission to hospital, use of medical services, and transportation to my home country at my expense. Further more I agree to reimburse my host family, recreational activity suppliers and the local coordinator for any damages causes directly or indirectly from my behavior, and in so doing attach my signature here within. 私は、私自身の健康及び安全管理・確保（緊急時の治療方法、入院、実費による途中帰国）に関して、引率者、ホストファミリー及び現地コーディネーターが判断したいかなる行為に対しても、責任を問わないことに同意します。また、私が引き起こした行為により損害が発生した場合、ホストファミリー、課外活動関係者及び現地コーディネーターに対して賠償することに同意します。 Signature of Student　（参加者のサイン）：　日付：　／　／ Singnature of Parent　（親権者のサイン）：　日付：　／　／