常務理事事務長担当届出が必要なとき：被保険者本人または被扶養者が出産したとき提出先：ＨＲ社本人出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書家族フリガナ ①被保険者の氏名 ②被保険者証の記号－番号㊞番号 ③氏名ｺｰﾄﾞ ④事業場・支社被保険者が記入するところ記号 ⑤所属 ⑥日中連絡がとれる連絡先会社（）自宅又は携帯 ⑧分娩者の生年月日 ⑦分娩者氏名（昭和平成）年月 ⑩生産児数 ⑨分娩年月日平成月 ⑪死産児数日人フリガナ ⑫出生児の氏名 ⑭ 支払金融機関の欄年日人 ⑬出生児と被保険者の関係 ↓在職者の場合は【委任状】に記入してください。（会社経由で、給与口座に振りこみます。）事業主を代理人として、健康保険組合より支給される出産育児一時金の受領を委任します。被保険者氏名㊞委任状 ↓任意継続、資格喪失後申請の場合は【振込希望銀行名】に記入してください。振込希望銀行名銀行（コード）（）支店（コード）（）口座番号１．普通２．当座ﾌﾘｶﾞﾅ名義 ●ご確認ください● 対象者直接支払制度を利用した場合であって、出産に要した費用が４２万円未満（※）であった方 ※但し、産科医療補償制度に未加入の医療機関で分娩した場合、平成２７年１月１日以降に分娩をされた方は、４０万４千円未満、平成２６年１２月３１日以前に分娩をされた方は、３９万円未満とします。添付資料 ①医療機関から交付された領収・明細書の写し ②医療機関から交付された代理契約に関する合意文書の写し記入洩れはありませんか？添付書類はついていますか？問合せ先：花王健康保険組合電話０３-３６６０-７６８１トール８-１-７６８１健保記入欄分娩費用円支給額円受付番号取得日平年月日喪失日平年月日支給日平年月日直接支払制度の利用有・人事担当印ＨＲ担当印健保受付印健保確認印無