Bath-Tsugaru Sister City Exchange Program Homestay Application つがる市姉妹都市国際交流事業 ホームステイ申込書 Name 氏名 Birthdate 生年月日 Age 年齢 Sex 性別 Picture 写真 Address 住所 Tel 電話番号 E-mail E メール Family 家族構成 Relationship 続柄 Name 氏名（フリガナ） Age 年齢 Continued on Page 2 次ページに続きます Occupation 職業 HEALTH INFORMATION 健康情報 If the applicant is under 20 years of age, a parent or guardian must sign below. As my child will be a participant in the Tsugaru City Sister City Exchange Program, I hereby consent to necessary medical and other care as seen fit by chaperones and/or host family members in the case of an emergency 参加者が２０歳未満の場合、保護者の方は下記へ署名してください つがる市姉妹都市国際交流事業参加中の子どもに対し、引率者またはホストファミリーが 保護者となり、緊急を要する医療には治療法、その他を決定しうることをここに承認します。 Signature of Participant's Guardian 参加者保護者署名 Date 日付 Do you have any allergies? If so, please list in detail.アレルギーがある場合、下記に詳しく書いてください Are you taking any daily medications? If so, please list in detail. 現在、薬を服用している場合、下記に詳しく書いてください Do you require a special diet or are there any foods you cannot eat? If so, please list. 食事で食べられないものがある場合、下記に詳しく書いてください Continued on Page 3 次ページに続きます APPLICANT INFORMATION 申込者情報 What are your hobbies and things you like to do? 趣味は何ですか？ What kind of music do you like? Do you play any instruments? どんな音楽が好きですか？楽器を演奏しますか？ Do you play sports? If so, which sports? どんなスポーツが好きですか？ What are your favorite foods? What foods do you dislike? 好きな食べ物は何ですか？嫌いな食べ物は何ですか？ Have you ever lived or travelled outside of the country? When and where? 海外へ行ったり住んだことがありますか？また、それはいつ頃、場所はどこですか？ Describe your household responsibilities. 家では家事などのお手伝いをしますか？また、それはどんなお手伝いですか？ Continued on Page 4 次ページに続きます How would you describe your personality? (Check all words that apply) あなたはどんな性格ですが？（複数回答可） Outgoing 外交的 Enthusiastic テンションが高い Cooperative 協力的 Hardworking まじめ Tidy 片付けるのが好き Shy 人見知り Independent 自主的 Talkative おしゃべり Motivated 目標を追求する Dependable 堅実 Sensitive 敏感 Adaptable 順応性がある Do you have any Japanese ability? 英語能力はどのくらいありますか？（英検◯級など） Why did you sign up for the exchange? なぜこの事業に申し込みましたか？ What are your goals for participating in the exchange? この事業に参加する目標はなんですか？ Is there anything you especially want to do with your host family in Tsugaru City? (Places you want to visit, foods, etc.) ホストファミリーと一緒に体験してみたいことはありますか？（食べてみたいもの、行ってみたい所など） Write a message to your host family! ホストファミリーへ一言どうぞ Continued on Page 5 次ページに続きます HOST FAMILY PREFERENCES ホストファミリーの希望 We will do our best to accommodate your preferences, but they cannot be guaranteed 希望に沿うことができない場合もあります。あらかじめご了承ください。 I understand that I will be placed alone with a host family Yes with children without children No preference I prefer a family... 次ぎのようなファミリーを希望します。 子供のいる家族 子供がいない家族 どちらでも OK Would you mind sharing a room with a host family member of the same sex? 同性のホストファミリーの一員と同じ部屋に泊まっても構いません I wouldn't mind 構いません I would prefer my own room 個別の部屋を希望 If your host family smokes... ホストファミリーの喫煙について Smoking in the same room is OK Smoking in a different room is preferable 同室での喫煙は OK 別室での喫煙が望ましい If your host family has pets... ペットを飼っているホストファミリーについて Keeping pets inside is OK Keeping pets outside, or a family without pets, is preferable 室内でも OK 室外で飼う又は飼っていないホストファミリーを希望 Please tell us any other information, special requests, or concerns you have about your host family placement. 他にホストファミリーへ情報・お願い・心配事があれば教えてください
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