年 月 日 フリガナ 代表者氏名/ 参加者氏名 性別 男 / 女 〒 住所 TEL 年令 FAX No 参加チーム 氏名 年令 チーム参加者名簿 参加者注意事項・免責 ● 長崎市浄水場敷地内には許可なく進入は禁止となります ● 浄水場周辺及び、人工芝グラウンド周辺でのボール遊びは禁止です ● 人工芝グラウンド周辺及び私有地・浄水場周辺の事故・トラブルなどは幣クラブは一切の責任は負えません ● グラウンド利用時は、原則、所定の駐車場のみのご利用にご協力ください。その他の場所は駐停車 ● ごみは各自持ち帰りください ● 喫煙はマナーを守り、指定の場所でのみの喫煙をご協力ください ● 怪我をされた場合は、応急処置は行いますが、怪我に関しては一切の責任は負えません また、スポーツ保険などは各自で加入・適用ください フリガナ 緊急連絡先氏名 本人 との 続柄 緊急連絡先 （携帯電話） 個 人 情 報 の 利 用 目 的 に つ い て （一社）V・V・NAGASAKIスポーツクラブは、ご提供 頂いた個人情報については、プライバシーポリシーに基づき、取り扱いさせていただきます。 TEL0957‐43-2095 Fax0957-43-2096
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