様式第１号（第５条関係）
年
月
日
石岡市長あて
申請者
住所
氏名
連絡先
印
犬猫の避妊去勢手術補助金交付申請書
犬猫の避妊去勢手術補助金交付要綱第５条の規定により，下記のとおり
補助金の交付を申請いたします。
記
手術の種類
補助金申請額
犬
呼
猫
び
の
名
生 年 月 日
※狂犬病予防
法第４条に
よる登録番号
獣
所
医
犬
猫
の
避妊
去勢
手術
円
（避妊手術を受ける犬１頭又は猫１匹 4,000 円）
（去勢手術を受ける犬１頭又は猫１匹 3,000 円）
おす
性 別
犬 猫 の 種
及
び
毛
類
色
めす
（毛色
）
※注射済票番号
師 避妊又は去勢手術を適当と認めます。
見
※印欄は，犬の場合のみ記入してください。
印