第４号様式の５（第６条の２関係）
学童クラブ入会施設変更申請書
調布市長 宛
学童クラブの入会施設を変更したいので，次のとおり申請します。
申請日
フ
リ
ガ
ナ
申
請
者
（保護者）氏名
現
住
電
児童との関係 話
（
）
年
月
自宅
（
）
携帯
（
）
日
所
転入・転居の予定が
ある場合の新住所
転入・転居予定日
年
月
日
変更希望日における学校名・学年
フ リ ガ ナ
男
・
女
児 童 氏 名
小学校
学級）
（
生年月日
現在入会（決定）して
いる学童クラブ名
学童クラブ
希 望 す る
学童クラブ名
学童クラブ
年
年
月
変更を希望する理由
変 更 希 望 日
年
月
１
日
市収受押印欄
日

保 育 所 等 転 所 希 望 届

第13条様式（第16条関係） 年 月 日 学童クラブ利用辞退申出書 東京都

治 癒 報 告 書

様式第1号（第2条関係） 平成 年 月 日 保 育 室 使 用 許 可 申 請 書 （宛

委任状(PDF文書);pdf

平成 年 月 日 調布市長 宛 交付決定者 住 所 氏 名 印 電 話 平成27年度;pdf

【(1)交付申請】(PDF文書);pdf

学童クラブ延長解除届 [92KB pdfファイル]

学童クラブ退会届 [64KB pdfファイル]

3-キ スケジュール表

ダウンロード

引き渡し登録カード (ファイル名：2 サイズ：43.21KB)

（施設・事業所名） 重要事項の説明に関する同意書 特定教育・保育又は

議案 (PDF文書)

(PDF文書)

調環ご発第 号 平成 年 月 日 様 調布市長 プロポーザル書類審査結果

平成 年度 学童クラブ入会申請取下届 島 市 長