第４号様式の５（第６条の２関係）
学童クラブ入会施設変更申請書
調布市長 宛
学童クラブの入会施設を変更したいので，次のとおり申請します。
申請日
フ
リ
ガ
ナ
申
請
者
（保護者）氏名
現
住
電
児童との関係 話
（
）
年
月
自宅
（
）
携帯
（
）
日
所
転入・転居の予定が
ある場合の新住所
転入・転居予定日
年
月
日
変更希望日における学校名・学年
フ リ ガ ナ
男
・
女
児 童 氏 名
小学校
学級）
（
生年月日
現在入会（決定）して
いる学童クラブ名
学童クラブ
希 望 す る
学童クラブ名
学童クラブ
年
年
月
変更を希望する理由
変 更 希 望 日
年
月
１
日
市収受押印欄
日