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学童保育申出書
ゲンゴロウの家
平成　年　月　日
代表　安藤香澄
住所：浜松市
（保護者）氏名：
電話：
学童保育を利用したいので、次のとおり申し出をします。
ふりがな
生年月日
氏名
利
性別
出身園（保育園・幼稚園）
学校名
保育園・幼稚園
平成　年　月　日　男・女
用
児
小学校
小学校
小学校
勤務先
続柄
電話番号
家
族
構
成
学
理由
童
期間
を
時間
平成　年　月　日から平成　年　月　日
時　分～　時　分
毎日（月～金）・週　日（月・火・水・木・金）
利該当するものに○
用
夏休み　月　日（　）～　月　日（　）
す
冬休み　月　日（　）～　月　日（　）
る
春休み　月　日（　）～　月　日（　）
緊急連絡先１
氏名：　【電話番号】
【携帯番号】
児童との関係（　）
緊急連絡先２
氏名：　【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】
【電話番号】
【携帯番号】
児童との関係（　）
ゲンゴロウの家
記入欄
年
保育園・幼稚園
平成　年　月　日　男・女
氏名
年
保育園・幼稚園
平成　年　月　日　男・女
童
学年
【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】
年

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