第１２号様式　（第１４条関係）
学　童　ク　ラ　ブ　退　会　届
年　月　日
（あて先）　日　野　市　長
申請者（保護者）
住 所 ： 日野市
氏名
下記の理由により、学童クラブを退会します。
生年月日
平成　年　月　日
性別
男　・　女
児童氏名
(
学童クラブ名
学年）
学童クラブ
退会日
・
・
１．市外へ転出するため
退会の理由
（番号に○をして、理
由をご記入ください）
２．保護者の理由 （　）
３．児童の理由
（　）
４．ひのっち利用で学童クラブの必要がなくなったため
（　）
５．その他
連絡
入力
調定
係
係長
課長補佐
口座
･
納付書
処理欄
減額対象
月分を　円に減額
有　・　無
備
考
課長