H29　（　）小留守家庭児童教室　引き渡し登録カード
児 童 名
住
所
氏
名
電話番号 自宅
住
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電話番号 自宅
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氏
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電話番号 自宅
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電話番号 自宅
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電話番号 自宅
児童との関係
父　母　その他
祖父　祖母　（　）
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児童との関係
父　母　その他
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祖父　祖母　（　）

3-キ スケジュール表

（施設・事業所名） 重要事項の説明に関する同意書 特定教育・保育又は

様式第1号（第2条関係） 平成 年 月 日 保 育 室 使 用 許 可 申 請 書 （宛

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学童クラブ入会施設変更申請書(PDF文書)

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