第４号様式（第５条関係）
学童クラブ延長育成利用解除届
年
（あて先）日
野
市
月
日
長
申請者(保護者)
住
所：日野市
氏
名
先に決定を受けた学童クラブ延長育成の利用について解除するので、下記のとおり届け
出ます。
記
１
学童クラブ名
２
児 童 氏 名
３
解除する期間
４
解除する理由
学童クラブ
（
平成
受
付
・
・
決
定
・
・
連絡
入力
年
月分から平成
係
決
裁
調定
口座・納付書
※上記の太枠内は記入しないでください。
学年）
備考
年度末まで
係
長
課長補佐
課
長