様式第1号(第2条関係) 平成 年 月 日 保 育 室 使 用 許 可 申 請 書 (宛

様式第1号(第2条関係)
平成
年
月
日
保 育 室 使 用 許 可 申 請 書
(宛先)特定非営利活動法人 三条おやこ劇場
理事長
兼 古
和 枝
申請者
住 所
氏 名
(児童との関係
次のとおり子育て拠点施設
すまいるランド
あ そ ぼ っ て
保育室の使用許可を申請します。
ふ り が な
ふ り が な
児童氏名
保護者氏名
生年月日
連
絡 先
使
用 日
平成
年
月
電話
日(
使用時間
歳
―
平成
時
か月)
分 から
月
日
時
円
(理由)
使用の理由
ふりがな
続柄
氏名
緊急連絡先
電話
(備考)
※の欄は記入しないでください。
―
男 ・ 女
―
年
※ 利用料金
)
―
分 まで