様式第1号(第2条関係) 平成 年 月 日 保 育 室 使 用 許 可 申 請 書 (宛先)特定非営利活動法人 三条おやこ劇場 理事長 兼 古 和 枝 申請者 住 所 氏 名 (児童との関係 次のとおり子育て拠点施設 すまいるランド あ そ ぼ っ て 保育室の使用許可を申請します。 ふ り が な ふ り が な 児童氏名 保護者氏名 生年月日 連 絡 先 使 用 日 平成 年 月 電話 日( 使用時間 歳 ― 平成 時 か月) 分 から 月 日 時 円 (理由) 使用の理由 ふりがな 続柄 氏名 緊急連絡先 電話 (備考) ※の欄は記入しないでください。 ― 男 ・ 女 ― 年 ※ 利用料金 ) ― 分 まで
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