請求兼宣誓書

請　求　兼　宣　誓　書
私は、　平成２８年７月１０日執行の　第２４回参議院議員通常選挙　の当日、下記の
事由に該当する見込みであり、気仙沼市選挙管理委員会　の場所において投票したい
ので、投票用紙の交付を請求します。
記
次の　１　から　５　のいずれかに○を付してください。
（４は省略）
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
１
エ．本人または親族の冠婚葬祭
に従事
オの場合は具体的
に記載してください。
オ．その他（　）
外　出
※左のア又はイのいず
れかに○を付してくださ
い。
旅　行
イの場合は具体的
に記載してください。
１　以外の用事または事故のため
２
ア．本市以外
イ．本市内（　）
※　当該投票区の区域外
３
に
※左のアからオのいず
れかに○を付してくださ
い。
滞　在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のための歩行困難
イ．その他（　）
※左のア又はイのいず
れかに○を付してくださ
い。
住所移転のため、他の市町村に移住
５
（　）
上記は、真実であることを誓います。
平成　２８　年　月　日
選挙人名簿に記載
されている住所
※
選　管
気仙沼市
投票区
名簿頁
番　号
事　由
入　力
確　認
氏
名
明治　・　大正　・　昭和　・　平成
生年月日
年　月　日
処理欄
備　考
性
別
男　・　女
選区　・　比例　気仙沼市選挙管理委員会委員長　あて

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