委
任
状
平成
名 寄 市 長
年
月
日
様
委任者
住 所
（依頼人）
氏 名
印
私は、下記の者を代理人と定め、未熟児養育医療給付申請に関する権限を
委任します。
代理人
住
所
（来庁する人）
氏
名
続
柄
※ この委任状は、委任者（依頼人）がすべて記入してください。
※ 代理人（来庁する人）は、代理人であることが確認できる本人確認書類（運転免許証
などをご持参ください。
）

委任状 （PDF：26.7KB）

委 任 状

代 理 人 選 任 届

記入例 - 白岡市

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委 任 状

地 理 芸 無 拠 本 際 国 人 下 学 大 現 地 流 交 外 権 御 上 食 前

委 任 状

委任状 [45KB pdfファイル]

委 任 状

委任状（PDF：68KB）

委 任 状

り災証明に関する委任状（PDF：38KB）