平 成
委
任
月
年
日
状
（宛先）港 区 長
〔代 理 人〕
住
所
氏
名
私は、上記の者を代理人として、下記の証明書の交付申請及び受領の
権限を委任します。
課税証明書・非課税証明書・納税証明書
平成
年度（平成
年中の所得）
通
使用目的
〔委 任 者〕
住
所
生年月日
氏
名
年
月
日
印