平 成 委 任 月 年 日 状 （宛先）港 区 長 〔代 理 人〕 住 所 氏 名 私は、上記の者を代理人として、下記の証明書の交付申請及び受領の 権限を委任します。 課税証明書・非課税証明書・納税証明書 平成 年度（平成 年中の所得） 通 使用目的 〔委 任 者〕 住 所 生年月日 氏 名 年 月 日 印
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