かごしま子育て支援パスポート交付申請書
平成
年
月
日
阿久根市長 西 平 良 将 様
住所
保護者（申請者）
ふりがな
氏名
代理申請者
氏名・続柄
続柄（
）
私は，「かごしま子育て支援パスポート」の交付対象者の要件を満たしていますので，
その交付を申請します。
また，この申請の審査に当たって，記載事項を確認するため，住民基本台帳等を閲覧され
ることを承諾します。
養育している最年少の児童又は妊婦の氏名，性別，生年月日等は，次のとおりです。
ふ り が な
氏 名
生年月日
（出産予定日）
性 別
昭和
男・女
年
月
日
平成
※ 妊婦の方は，母子健康手帳を提示してください。
※ 児童と同居していない場合は，養育関係を示す資料（例：健康保険証等）を提示し
てください。
（再交付の場合の理由）

（PDF形式）

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