別記様式第６号（第１０条関係）
学童保育所保育料減免申請書
平成
池田町長
年
月
日
様
保護者
住所
池田町字
氏名
㊞
池田町学童保育所条例施行規則第１０条の規定により、下記のとおり学童保
育所保育料の減免を申請いたします。
また、この申請に関して必要があるときは、池田町就学援助規則（平成 17 年
教育委員会規則第４号）による就学援助に係る公簿等を確認することを承諾し
ます。
入所児童氏名
生年月日・学年
平成
年
月
学童保育所名
減免を申請する理由
２
考
学年）
学童保育所
１
備
日生（
就学援助を受けている
（平成
年
その他（
月
日から）
）