金沢市幼児期任意予防接種費助成金交付申請書 （宛先）金沢市長 申請日 年 月 日 助成金の交付を受けたいので、金沢市幼児期任意予防接種費助成金交付要綱の規定に基づき、接種費 助成の確認に必要な住民情報の記録を市長が調査することに同意し、次のとおり申請します。 申請者 住 所 氏 名 金沢市 連絡先（日中連絡可能な電話番号） ふりがな 被接種者 氏 名 自宅 印 ○ （保護者） 齢 － ふりがな 生年月日 （子ども） 年 － 携帯 １歳～６歳が対象です。 接種日時点 接 種 日 歳 ワクチン種別 ワクチン名 (Ａ)インフルエンザ 年 助成上限金額 月 日 月 日 記入欄 Ａ又はＢ、どちらかのワクチンを １年度（４月から３月まで）に (Ｂ)おたふくかぜ 年 1,000 円 １回のみ助成します。 ワクチン名の Ａ又はＢを記入 助成申請金額 , 円 （上限金額 1,000 円まで） 振 込 依 頼 口 座 ① 届出済の子ども医療費助成金の振込口座（口座記入は不要） ①又は② ② 下記の振込口座（振込口座を記入してください） を記入 銀 行 金融機関名 信用金庫 本支店名 コード 信用組合 コード 農 普通預金 口座番号 協 本店 支店 支所 フリガナ １ 口座名義人 申請者の口座のみ ・ワクチン名が分かる領収書（原本）を必ず添付してください。（領収書コピー不可） ・領収書にワクチン名が記載されていない場合は、領収書の他に母子健康手帳のコピーも添付してください。 ・申請期限は、接種日の１年後の月末までです。 ・提出先：郵送または金沢市役所１F 福祉と健康総合窓口 福祉健康センター（泉野、元町、駅西）および市民センター ・お問い合わせ先 ： 金沢市健康政策課 TEL（０７６）２２０－２７０１ 市使用欄 申請者№ （保護者） 被接種者№ （子ども）
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