様式第３号
佐倉市病児・病後児保育事業利用申請書
年
月
日
（宛先）佐倉市長
申請者
住所
（保護者）
氏名
㊞
電話（自宅）
（
）
佐倉市病児・病後児保育事業実施要綱第８条第２項の規定により、次のとお
り申請します。
性
ふりがな
児童氏名
別
生 年 月 日
年
男・女
（
月
日生
歳
月）
〔 利 用 を 希 望 す る 理 由 （ 保 護 者 の 都 合 ）〕
勤務の都合
傷病
事故
出産
看護
冠婚葬祭
その他（
）
〔利用を希望する期間及び時間〕
年
（
月
日（
）から
年
月
日（
）まで
）日間
午前・午後
時
分から午前・午後
時
分まで
（
）
〔緊急連絡先〕
氏
名
携帯電話
緊急連絡先の名称
（続柄
（
）
）
電話
注
１
利 用 さ れ る 場 合 は 、毎 日「 保 護 者 か ら の 連 絡 ノ ー ト 」を 実 施 事 業 者 に 提 出 し て く だ さ い 。
２
実施事業者は、受理後原本を市長に提出し、写しを保管すること。