様式第３号 佐倉市病児・病後児保育事業利用申請書 年 月 日 （宛先）佐倉市長 申請者 住所 （保護者） 氏名 ㊞ 電話（自宅） （ ） 佐倉市病児・病後児保育事業実施要綱第８条第２項の規定により、次のとお り申請します。 性 ふりがな 児童氏名 別 生 年 月 日 年 男・女 （ 月 日生 歳 月） 〔 利 用 を 希 望 す る 理 由 （ 保 護 者 の 都 合 ）〕 勤務の都合 傷病 事故 出産 看護 冠婚葬祭 その他（ ） 〔利用を希望する期間及び時間〕 年 （ 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで ）日間 午前・午後 時 分から午前・午後 時 分まで （ ） 〔緊急連絡先〕 氏 名 携帯電話 緊急連絡先の名称 （続柄 （ ） ） 電話 注 １ 利 用 さ れ る 場 合 は 、毎 日「 保 護 者 か ら の 連 絡 ノ ー ト 」を 実 施 事 業 者 に 提 出 し て く だ さ い 。 ２ 実施事業者は、受理後原本を市長に提出し、写しを保管すること。
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