様式第１号平成年月日平成２７年度別府市在宅高齢者住宅改造助成事業費交付申請書（申請者）住所別府市長あて氏名印電話別府市在宅高齢者住宅改造助成事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて助成金の交付を申請いたします。在宅ふりがな性別氏名男・女生年月日高 □ 介護保険要介護認定齢 □ 住宅改造が必要と認められる７５歳以上の高齢者がいる世帯者 □ 住宅改造が必要と認められる６５歳以上の高齢者のみの世帯氏名要支援１・２年月日 (満歳) 年齢続柄要介護１・２・３・４・５職業備考家族構成生活保護受給の有無１.受給している２.受給していない生計中心者の前年所得金額（）円主たる介助者性別ふりがな氏名男・女続柄生年月日年月日 (満歳) 状健のの病康健康・普通・病弱等場状弱況の合況等市在住の状況在宅高齢者年月から在宅の状況１.自家２.借家（公営・市営）借家の場合の改造等に対する家主の承諾状況改造箇所１.承諾済２.承諾無１.玄関２.台所３.浴室４.便所５.廊下６.居室７.階段８.洗面所９.その他 ( ) 改本助成金円総工事費円資自己資金円造金借入金円工工事着工予定日年月日事計その他円計画工事完了予定日年月日画計円【所得金額等調査同意欄】申請に当たって、担当職員が市民税課税台帳、住民基本台帳その他必要な資料を確認すること同意します。氏名印申請者及び申請者の世帯員印印印印申請者との続柄生年月日備考