（様式３） 配置予定技術者調書 会社名： 本業務に配置する技術者について記入してください。 【設計業務】 ・設計業務主任者 ・意匠設計担当技術者 ・構造設計担当技術者 担 当 す る 技 術 者 名 等 ・電気設備設計担当技術者 （担当する技術者名等に○） ・機械設備設計担当技術者 （ 兼 任 の 場 合 は 複 数 選 択 ） 【施工業務】 ・現場代理人 ・建築工事の主任技術者又は管理技術者 ・電気設備工事の主任技術者又は管理技術者 ・機械設備工事の主任技術者又は管理技術者 配 置 予 定 者 の 氏 名 最 終 学 (生年月日 歴 大学・高校 年 月 日) 学科 年卒業 法令による資格・免許(記載し 資 格 等・ ・ ・ きれないときは欄外等に記載 取 得 年・ ・ ・ すること。) ・ ・ 登 録 番 号・ ※ 法令による資格・免許等は、それを証する次の書類の写しを添付すること。 １ 添付書類 ⑴ 監理技術者を配置する場合 ア 技術検定合格証明書等 イ 監理管理技術者資格者 ウ 監理技術者講習修了証 エ 健康保険証等 ⑵ 主任技術者を配置する場合 ア 技術検定合格証明書等 イ 健康保険証等
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