注 意 この届出書は、今年度すでに市営住宅入居申込書を提出し、 収入や家族構成等に変更のない方が使用してください。 市 営 希 望 住 宅 届 出 書 1 平 成 年 月 募 集 ふりがな 2 氏 3 抽選番号 4 希望住宅 番 名 ◇市営住宅抽選カードの今年度の 抽 選 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 ◇今回募集住宅(市営）の一覧から、希望する住宅を記入してください。 号 団 地 名 間 取 り 階 数 団 地 特定目的住宅 の同時申込み 有 （ ）・無 現住所 生年月日 〒 年 月 日 電話番号 １ 前回申込時の市営住宅入居申込書の記載内容と、「氏名」「入居者」「同居する親族」「別居扶養親族」「勤 務先及び年金の種類等」「年間総収入額」に変更がないことを誓約します。申込資格に係る記載内容に変更 があったため資格要件を満たさなくなった場合には、仮当選の取り消しを受けても異議を申し立てません。 ２ 申込者および申込者と現に同居し，または同居しようとする親族は，暴力団による不当な行為の防止等 に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。 平成 年 月 日 函館市長 様 申込者氏名 印
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