委任状 - 宗像市

平成
宗像市長
あて
年
月
日
日付は空欄で提出ください
委
任
状
宗像市住宅用太陽光発電システム設置事業補助金申請に関する一切の件につ
いて、代理人に委任します。
記
本
住
所
氏
名
人
宗像市東郷一丁目 1 番 1 号
宗
㊞
像
宗像太郎
生年月日
大正・昭和・平成
電話番号
0940-12-3456
来庁
できない理由
５５
年
４月
１日
平日は仕事があるため
代理人（窓口に来る人）
住
所
（法人の場合は会社の住所）
法人名
宗像市東郷一丁目 1 番 1 号の１
株式会社●●ソーラー
（個人の場合は未記入）
氏
名
㊞
東郷工事
電話番号
0940
本人との
関
係
設置業者
－ 78
－9123
東
郷

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