別記第8号様式(第9条関係)
代 理 人 選 任 届 書
住 所
氏 名
年
私に係る
印鑑登録申請
印鑑登録証亡失届
登録印鑑亡失届
印鑑登録廃止届
回答書の持参及び印鑑登録証の受領
月
日生
につき、上記の者を
私の代理人に選任しその権限を委任したので、お届けします。
平成
年
月
日
住 所
東神楽町
氏 名
東神楽町長
山
本
進
印
様