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市議
不在者投票宣誓書兼請求書
ﾌﾘｶﾞﾅ　（
氏名
）
川口市議会議員一般選挙
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年　月　日
選挙人名簿に登録されている住所
川口市
不在者投票用紙を送付する住所（〒　－　）※詳しく正確な住所（アパート名・部屋番号まで）をご記入ください。
都　府
道　県
市　村
町
１号事由
仕事・学業・地域行事の役員
仕事等
冠婚葬祭（本人又は親族　仲人・司会・手伝い等）
電
不在者
投票事由
２号事由
話
返送先
〒３３２－８６０１
埼玉県川口市青木２１１
埼玉県川口市青木２－１－１
川口市選挙管理委員会事務局
旅行・帰省・外出・滞在
投票区外に
（あてはま旅行等
るものを
○で囲ん３号事由
でくださ
い。）病気等
－　－
冠婚葬祭（友人・知人等）
冠婚葬祭（友人
知人等）
TEL　048-258-1110（代表）
TEL　048-259-7941．7942（直通）
病気・負傷・出産・身体障害（のため歩行が困難）
※　FAX・電子メールによる請求はできません。
私は、川口市議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。
私は、川市議会議員般選挙当日、記事由に該当する見込みであるとを宣誓し、併て投票用紙等交付を請求します。
平成２７年月　日
（あて先）川口市選挙管理委員会委員長
通知
事務処理欄（記入しないでください）
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用紙
一覧
日付
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