投票用紙等交付請求書兼宣誓書 私は、次の事由によって、山口県議会議員一般選挙の当日、自ら投票所に行って投票するこ とができない見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 今日の日付・氏名・性別・生年月日・ 住所をお書きください 萩市選挙管理委員会委員長 センキョ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 選 挙 現 住 所 あて タロウ 太 （〒 平成 27 年 4 月 性 別 郎 － 明治・大正・昭和・平成 生年 月日 男 女 日 ××年 ××月 ××日 ） 萩市大字江向５１０番地 電話（ － － ） （現住所と異なる場合のみ記載すること） 選挙人名簿に記載されている住所 山口県萩市 （〒×××－××××） 郵便で請求する場合の送付場所 （現住所以外の郵送する場合） ○○県○○市○○町○○番地 ○○様方 日中の連絡先（ － － ） 下記のとおり、真実に相違ないことを宣誓します。 番 号 に ○ を し て く だ さ い 該 当 事 由 選挙の当日、投票所に １ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事の仕事 ２ 投票区域外への旅行･外出等 ３ 病気・出産・負傷 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 他の市町村に居住 行けない事由を選び、 該当する番号に○をし てください ［事務処理］ 投 票 区 名簿番号 発送日及び発送番号 － 電算処理 事 由 １ ２ ３ ４ ５ 備 考 受 付 印
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