※事務処理欄（記載不要）投票方法ＰＣ担当者ラベル発行一般正選挙種別ラベル添付位置常市議点字再発行代理期日前投票宣誓書（兼請求書）氏名選挙人名簿に記載されている住所生年 ( 期日前不在者投票事由月選挙埼玉県所沢市□町１丁目１番地１号○○ﾏﾝｼｮﾝA-101 号日明治・大正・昭和・平成３３年３月３日・仕事理 ○○子由学業地域行事の役員・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） ) （該当するも・（投票区外に）外出のを〇で囲んでください。）家事・病気負傷出産旅行滞在帰省身体障害（のため歩行困難）・住所移転（のため、他の市区町村に居住）１号２号３号５号私は、平成 27 年 4 月 26 日執行の所沢市議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを、公職選挙法施行令第 49 条の 8（第 52 条）の規定により宣誓し、併せて投票用紙（等）の交付を請求します。平成２７年４月日（あて先）期日前投票所投票管理者所沢市選挙管理委員会委員長 ◇備考この宣誓書（兼請求書）は、必ず申請者本人が記載し、期日前投票所にお持ちください。用紙は、期日前投票所及び各まちづくりセンターにも備え置いてあります。期日前投票は次の会場・日程で行います。・平成 27 年 4 月 20 日(月)から平成 27 年 4 月 25 日(土) ・所沢市役所期日前投票所（市民ギャラリー）・所沢駅西口臨時期日前投票所午前 8 時 30 分から午後 8 時まで