ほっとステイ利用申込書 2016.03.16改訂版 一時預かり ほっとステイ 宛て 登録番号 160 ［本利用申込書の利用方法］ 太枠の利用希望日時・合計時間・利用料 金をご記入ください。 本書に入金確認ができる書類（銀行振込 明細書等）を添えて必ず利用日の2日前の 15:00までに窓口又はＦＡＸ、メールにてご 提出ください。 期限まで に提出されない場合は、ご予約を破棄させ ていただきます。 あらかじめご了承 ください。 ※ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 ふりがな 児童氏名 ふりがな 保護者氏名 月 利用希望 日時 24時間で 記入 日 曜日 合計 時間 時間 利用理由 ひとつ選んでください :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 :30 ～ :30 通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・ 就労・リフレッシュ・学校行事・その他 ■利用料金 2時間まで1,250円 、3時間まで1,850円 、4時間まで2,500円 、 利用料金 仮予約 ※提出期限までに本書と入金確認書面（銀行振込明細等）が提出 されない場合は、ご予約を破棄させていただき、キャンセル待ちの 方を優先的にご案内させていただきます。あらかじめご了承くださ 5時間まで3,300円 、6時間まで4,100円 い。 ■利用料振込先 ■キャンセルについて 三井住友銀行世田谷支店普通 5200559 ご利用予定日2日前の15時までにキャンセルのご連絡をいただいた トクテイヒエイリカツドウホウジンエヌピーオーシヨウワ 場合は、振込手数料を差し引いた金額を口座振り込みにて返金い ■振込時の名義について たします。口座振り込みを希望されない方は、スタッフまでご相談く 登録番号、利用日、お子様の名前を記入してお振り込みく ださい。利用予定日2日前の15時以降のキャンセル分につきまして は、返金いたしかねますので予めご了承ください。なお、入金・未入 ださい。 ※本書と銀行振込明細書の提出期限はご利用日の2日前15:00です。 金に関わらず2日前の15時までにキャンセルのご連絡がない場合 （無断キャンセル）はキャンセル料が発生いたします。 土日祝日を含む場合は振込日にお気を付けください。 入金 確認 予約 完了 確認者 振込明細書添付欄 ２日前１５：００までに振込、提出 子育てステーション世田 谷 ほっとステイSHIP DAY NURSERY 世田谷区太子堂1-12-40 昭和女子大学オープンカレッ ジ2階 電話&ファクシミリ：03-34118300 E-mail: [email protected]
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