（様式細３）
水素供給設備整備事業費補助金
（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
（水素供給設備） 資金調達計画書
当該事業に係る所要金額
千円
（単位：千円）
資金調達先
自
資
金
借
己
資
入
資金調達金額
備
考
金
金
（ 市 中 銀 行）
調
達
計
画
（ そ の 他 ）
補
助
金
そ
の
他
計
（ 注 ）・補 助 金 に よ る 調 達 額 に つ い て は 、補 助 金 が 交 付 さ れ る ま で の 間 の 資 金 手 当 て 方 法
（調達先、金額）を備考欄に記入してください。
・千円未満は切り捨て。
・借入に当たり、当該水素供給設備を担保とする予定がある場合には、 備考欄に
記入してください。