請
選挙人名簿に記載されている住所
求
選挙人氏名
書
性別
生年月日
備考
小国町大字
年
月
日
小国町大字
年
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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小国町大字
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日
上記の選挙人は、平成２８年７月２７日執行の小国町長選挙の当日、当施設にあるため、当施設において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５
０条第４項（第５１条第２項において準用する第５０条第４項）の規定による依頼があったので、上記の選挙人に代わって、小国町長選挙の投票用紙及び
不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２８年 ７月
日
住所
職名
氏名
山形県西置賜郡
備考
小国町選挙管理委員会委員長
殿
選挙人から点字投票の申出の依頼があった場合は、備考欄に「点字」と記載するものとする。
㊞