請 選挙人名簿に記載されている住所 求 選挙人氏名 書 性別 生年月日 備考 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 小国町大字 年 月 日 上記の選挙人は、平成２８年７月２７日執行の小国町長選挙の当日、当施設にあるため、当施設において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５ ０条第４項（第５１条第２項において準用する第５０条第４項）の規定による依頼があったので、上記の選挙人に代わって、小国町長選挙の投票用紙及び 不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成２８年 ７月 日 住所 職名 氏名 山形県西置賜郡 備考 小国町選挙管理委員会委員長 殿 選挙人から点字投票の申出の依頼があった場合は、備考欄に「点字」と記載するものとする。 ㊞
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