委　任　状
私は、　を代理人と定め、下記の行為をする
権限を委任します。
記
県中都市計画事業中谷地土地区画整理事業に係る住所変更証明
に関する一切の権限。
平成
年
委　任　者
（頼んだ人）
代　理　人
（頼まれた人）
月
日
住　所
氏　名
㊞
住　所
氏　名
㊞