委 任 状

委
私は、
印
申 請 地
任
状
を代理人として次の件を委任します。
三田市
(委任事項)
道路法に基づく下水道工事道路掘削許可申請依頼(手続き・訂正・受領)に関する一切の権限
平成
年
委
月
日
任 者
住
所
氏
名
印