委任状 （委任者が全て記入してください。 ） 平成 年 月 日 刈 谷 市 長 委任者 （頼んだ人） 住所 方書（アパート・マンション名） 氏名 生年月日 印 Ｓ Ｈ 年 月 日 電話番号 ご連絡させていただく場合がありますので、必ず昼間 連絡できる番号を記入してください。 私は、次の者を代理人として定め、妊娠届出に関する権限を委任します。 代理人 （頼まれた人） 住所 方書（アパート・マンション名） 本人との続柄 氏名 （ Ｓ 生年月日 Ｈ 年 月 日 ※委任状は必ず本人が署名、押印（スタンプ式は不可）してください。 ）
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