委任状
（委任者が全て記入してください。
）
平成
年
月
日
刈 谷 市 長
委任者
（頼んだ人）
住所
方書（アパート・マンション名）
氏名
生年月日
印
Ｓ
Ｈ
年
月
日
電話番号
ご連絡させていただく場合がありますので、必ず昼間
連絡できる番号を記入してください。
私は、次の者を代理人として定め、妊娠届出に関する権限を委任します。
代理人
（頼まれた人）
住所
方書（アパート・マンション名）
本人との続柄
氏名
（
Ｓ
生年月日
Ｈ
年
月
日
※委任状は必ず本人が署名、押印（スタンプ式は不可）してください。
）